理財周報專訪專業醫生、保險專家、法律精英談重疾險

　　理財周報記者 蔡嵩婷/文

　　8月1日，新出臺的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》正式實施。從是日起，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人階段的重大疾病保險合同都應當符合該規范。這也使我國成為繼英國、新加坡、馬來西亞之后，第四個制定并使用行業統一的重疾定義的國家。規范中對25種重大疾病給出了明確定義，同時還放寬了重疾險理賠中的診療程度限制。那么改革后的重疾險到底能夠保哪些疾病呢？會不會依然存在“保死不保生”的質疑？投保人在購買重疾險的時候應該注意哪些問題呢？規范的實施對于保險業和消費者的意義何在？帶著這些疑問，理財周報記者走訪了專業醫生、保險業內專家、法律界人士。

　　·原位癌算不上重大疾病不能賠

　　新《規范》是經中國保險行業協會與中國醫師協會經歷多次研討，最終論證出臺的。新重大疾病定義仍然緊緊圍繞“病情嚴重”和“治療花費巨大”兩大基本特征。綜合來看，保監會給出的定義相比各公司原有的重疾定義，有的疾病定義的保障范圍或賠付條件有所放寬，但也有部分疾病定義的保障范圍反而縮小。中德安聯、太平人壽等多家保險公司都表示，規范中的定義表述較以前更為清晰、嚴謹和準確，特別對以往容易出現理賠糾紛的部分作了更明確的定義。

　　新《規范》中規定了六種核心疾病必須包括在重大疾病保險產品中，這六種疾病包括：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植術或造血干細胞移植術和終末期腎病。

　　今年6月衛生部公布的統計顯示，惡性腫瘤是2006年城鄉居民死亡原因的首要死因。所以理財周報記者以惡性腫瘤為例，根據一些醫學人士的觀點詳細解讀規范中對于惡性腫瘤的定義。

　　規范中定義的惡性腫瘤是指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。同時，保監會列出了6種不在保障范圍內的情況。

　　這6種情況中有4種是針對癌癥分期狀態進行限定的，分別是原位癌、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病、相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病和TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(女性重大疾病保險不包括此項)。通俗來講，癌癥的極早期階段大都被排除在保障理賠范圍之外。根據醫學人士分析，這一階段的疾病特點是進程緩慢，治療簡單，費用低，治療效果及愈后較好，對病人的生活和工作影響較小。

　　例如原位癌，醫學上的定義是指未突破固有膜的癌腫，僅限于上皮層，未侵及黏膜肌層，屬于早期癌變。原位癌是癌癥病變的早期階段，又稱為0期癌，不同的癌腫均存在原位癌階段。如不加以治療，又可發展成浸潤性癌；如手術切除即可完全治愈。原位癌常見于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、前列腺等部位。

　　比對惡性腫瘤的定義，可以發現，原位癌未達到“浸潤和破壞周圍正常組織”的程度，所以原位癌就不在被保障范圍之內。

　　專業醫生認為，其實原位癌算不上重大疾病。第一，原位癌只是癌癥的早期階段，通過手術切除即可完全治愈，對于病人的生活影響并不是很大；第二，與中、晚期的癌癥相比，原位癌階段愈后存活率相對較高。以胃癌患者的5年存活率為例，早期胃癌存活率為90%，進展早期存活率為50%-60%，晚期存活率為10%-30%，無法手術中位生存率為3-5個月，原位癌一般算在早期。第三，從費用上來看，在上海的三級甲等醫院，胃癌的手術費用一般為4-8萬元，其中包括前期檢查費、住院費、手術費等多項費用，如有醫保還可減少。

　　又例如TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(女性重大疾病保險不包括此項)。大多數實體瘤根據腫瘤累及的解剖部位采用TNM分期法，T表示原發腫瘤的大小，N表示淋巴結轉移的情況，M表示有無遠處轉移。所以，T1N0M0表示腫瘤侵及黏膜層或黏膜下層，但是未突破肌層，無淋巴結轉移和遠處轉移，是比原位癌嚴重一些的分期。TNM分期表明腫瘤侵及原發部位的程度及是否出現其他臟器的轉移，當然，TNM分期越高，疾病嚴重程度就越大，死亡率也就越高。

　　另外兩個不在惡性腫瘤保障范圍內的疾病是皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌)和感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　皮膚癌在中國的發病率不是很高，而且我國絕大多數皮膚癌患者只要進行局部切除就可治愈。

　　艾滋病患者在病發后罹患惡性腫瘤的幾率相當高，而且惡性腫瘤已經成為導致艾滋病患者死亡的第二大因素。艾滋病患者常見的惡性腫瘤包括：惡性淋巴瘤，常見發病部位包括大腦、小腸、肝臟等部位；卡波西肉瘤，常見發病部位包括肝臟、胃部、皮膚等。

　　但是“被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病”被列在8種除外責任當中，所以因艾滋病引發的惡性腫瘤也沒有列在保障范圍之內。保險業相關人士告訴記者，艾滋病被列在除外責任中，主要是因為罹患艾滋病的原因可以由道德的主觀因素造成，將這一部分責任排除在外是符合保險原理的。但部分險種在設計上也越來越考慮到實際狀況，有的已在疾病種類中增設了針對特定客觀原因導致的艾滋病的理賠，如太平人壽的重大疾病保險，提供針對公安、司法和醫護人員等特定職業導致的艾滋病的保障，以及因輸血導致的艾滋病保障。

　　·怎樣購買重疾險

　　對于有意購買重疾險的消費者而言，在購買重疾險時必須了解以下幾個問題。

　　1.對重大疾病的認識不同

　　前文中提到，普通百姓對于重大疾病的認識與保監會出臺規范中的定義有所不同，所以投保人在購買產品之前，最好能夠對該定義有所了解。

　　2.某些疾病帶有附加條件

　　根據規范中的條例，保險公司在制定保險條款時，可以對患雙耳失聰、雙目失明、嚴重阿爾茨海默病(俗稱老年癡呆癥)、嚴重帕金森病、嚴重運動神經元病和語言能力喪失6種疾病的被保險人年齡加以限制，保險公司僅承擔被保險人在某年齡階段的保障責任。所以投保人在購買包括以上六種疾病的重疾險之時，必須看清楚保險條例中對于年齡的規定，然后根據自己的年齡和產品保險期限來判斷保險產品中該病種的承保范圍對自身是否有意義。

　　假設被保險人年齡為20歲，購買的重疾險保險期限為10年，而產品中對于雙耳失聰的承保年齡為50歲之后，那么這部分的保費對于投保人而言就是白交了。

　　3.關注保險范圍和期限

　　近期，多個保險公司紛紛推出新的重疾險產品，除了嚴格按照保監會規范設計之外，更加關注于保險范圍和保險期限。比如中德安聯最新推出的兩種重疾險產品包涵39種重大疾病，保險期限延長至85周歲；而中意人壽的新產品則涵蓋了30種重大疾病，保險期為99周歲；友邦最新的9種重疾險產品也涵蓋了30種重大疾病。到底是買長期還是買短期，選擇的保險種類多寡，還要根據投保人需求決定。

　　4.看清除外責任

　　即使被保險人罹患疾病符合規范定義或是保險條款上的規定，也不一定能夠得到理賠，因為在規范中列出了8種除外責任。另外，根據保險法的規定，如果在購買保險時，被保險人已經患有保險范圍內的疾病或隱瞞家族疾病史，那么即使在保險期限內達到疾病定義，也無法得到理賠。

　　5.配合其他險種

　　因為重疾險解決的是疾病在某一嚴重狀態下的經濟風險，并不能解決所有的健康保障問題。對于僅需常規住院或手術就可以治療的一般疾病，太平人壽專業人士建議投保人可以配合購買住院費用補償

　　6.看清關鍵時間

　　規范中對于一些疾病定義涉及到具體時間，這些時間將成為被保險人或受益人在要求理賠過程中的重要環節。重疾險訴訟有望下降

　　受理過多起重疾險案件的律師張宏雷先生認為，規范的出臺將有望減少重疾險相關訴訟和案件的數量。

　　太平人壽相關人員表示，以前重疾險容易引起爭議，一方面是因為保險公司對“重大疾病”定義不夠規范統一，缺乏專業和權威性的解讀。另一方面，保險行業一直以來缺乏對重大疾病保險知識的宣傳，導致消費者對重大疾病保險缺乏正確的認識。新的疾病定義的出臺，使保險公司進行重疾產品開發時有了統一的標準和依據，減少了消費者與保險公司在疾病定義上的分歧。

　　張宏雷律師在接受記者采訪時表示，保監會此舉對于規范重疾險市場有著很大的意義，大致解決了以下三個問題：第一，從疾病定義上廢除了一些理賠的苛刻條款；第二，統一規范的定義解決了病種不明的問題；第三，改善了“按保險條例得病”這樣有失公平的潛在狀況。

　　張宏雷律師認為，新定義的出臺只是在規范的前提下為投保人規避風險，要從根本上解決重疾險的糾紛問題，提高保險公司的誠信才是關鍵。張宏雷律師認為重疾險是一個非常好的險種，我們不能因為一些投訴或訴訟而否定產品本身。另外保險公司在產品設計上也不能只從保險精算方面考慮，更要關注投保人的公平交易權。

　　新規范出臺后，保險公司紛紛表示會根據“有利于消費者”的原則進行重疾險理賠。太平人壽方面表示，從行業整體來看，重大疾病的理賠始終是各大保險公司理賠中金額占比較高的。以太平人壽的重大疾病保險理賠數據來看，近75%都屬于在疾病期間對重大疾病責任的理賠。

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